Premier axe : l’accompagnement des assurés. Il est proposé de généraliser progressivement à partir de 2010 le programme Sophia (sur le diabète), dispositif expérimental mené dans dix départements. Une extension géographique (à tout le territoire) mais qui se ferait également en direction d’autres pathologies chroniques comme les maladies respiratoires et les pathologies cardio-vasculaires. Autres suggestions : élargir l’offre Internet de l’assurance-maladie en matière de prévention (ouverture d’un site santé) et intégrer au service d’information de la CNAM sur les tarifs médicaux des éléments sur la qualité des actes et des offreurs de soins.

Côté médecins, au moment où commencent les négociations en vue de la conclusion de la nouvelle convention 2010, la CNAM entend refonder le contrat avec les prescripteurs libéraux. Ellepréconiseune nouvelle « structure de rémunération » des professionnels en trois niveaux : un échelon forfaitaire correspondant à l’engagement des professionnels dans certains domaines (pathologies chroniques, PDS, regroupement, développement des outils informatiques…) ; le niveau « central » de la rémunération à l’acte ; et un niveau de rémunération « à la performance » (sur des objectifs de santé publique et d’efficience) via les nouveaux contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) dont plus de 5 000 auraient déjà été signés. Autre évolution de taille : pour la première fois, la CNAM avance l’idée de plafonner la prise en charge des cotisations sociales des médecins du secteur I. Les revenus au-dessus du seuil de 100 000 euros annuels seraient exclus de l’assiette de remboursement des cotisations maladie. La CSMF a aussitôt dénoncé l’« atteinte portée au secteur I ». Côté spécialistes, la caisse suggère sans plus de précision d’adapter les tarifs dans les secteurs ou disciplines qui bénéficient de marges importantes de productivité.

Certaines recommandations visent à améliorer l’accès géographique ou financier aux soins. Ainsi la CNAM plaide-t-elle pour un accord de régulation avec les masseurs-kinésithérapeutes. Avec les médecins, elle recherchera avant le 15 octobre un accord sur le secteur optionnel « dans lequel les dépassements seraient encadrés ».

Plusieurs mesures cherchent à limiter l’évolution dynamique de certains postes. La CNAM propose d’instituer des contrats entre les caisses primaires et les hôpitaux sur leurs prescriptions de transport, assortis d’objectifs précis. Sur les arrêts de travail, la caisse suggère de sensibiliser les entreprises dans lesquelles les taux constatés sont « importants » et de diffuser des référentiels précis. Une série de dispositions portent également sur le développement de la chirurgie extra-hospitalière (en centres autonomes), l’adaptation des tarifs de la dialyse et la mise en place d’objectifs d’efficience dans le développement des soins de suite et de réadaptation.

Alors que la polémique enfle entre hôpitaux et cliniques sur les écarts de coûts entre les deux secteurs, la CNAM met les pieds dans le plat. Elle prône « certains rapprochements tarifaires pour les prestations effectivement comparables ».

Au chapitre du médicament enfin, le rapport avance plusieurs recommandations : donner à l’assurance-maladie un droit de veto sur l’inscription des produits dont l’amélioration du service médical est faible ; expérimenter une procédure de mise en concurrence pour les génériques ; enfin élargir le tarif forfaitaire de responsabilité à la classe des IPP.